Desde que la compañía farmacéutica Novo Nordisk se dio cuenta de que los medicamentos GLP-1 eran útiles para más que diabetes, los médicos e investigadores han luchado por responder una pregunta engañosamente easy: ¿quién debería tomarlos? Los medicamentos son altamente efectivos para inducir la pérdida de peso, y la mayoría de los estadounidenses tienen sobrepeso o tienen obesidad. Pero los GLP-1 también son caros, no cubiertos por la mayoría de los seguros, y están diseñados para ser tomados de por vida, sin mencionar que con frecuencia dan lugar a náuseas y una pérdida de apetito. Darles a todos los estadounidenses con sobrepeso claramente no es apropiado.
Lleva al presidente Donald Trump. Durante su primer mandato, un escaneo mostró signos de acumulación de placa en sus arterias coronarias, lo que lo puso en riesgo de un ataque cardíaco. En 2020, su índice de masa corporal estaba justo sobre el umbral de obesidad. Esa combinación lo habría convertido en un candidato para una droga GLP-1, y de hecho, a lo largo de su campaña de 2024, las personas especularon que estaba tomando uno. Luego, el mes pasado, el último físico de Trump demostró que había caído 20 libras, moviéndolo de obesidad a sobrepeso. (Trump nunca ha dicho públicamente que está en un GLP-1, y cuando fue contactado para hacer comentarios, la Casa Blanca no abordó preguntas sobre cómo el presidente había perdido el peso. Trump está “en condición física y psychological máxima”, dijo la secretaria de prensa de la Casa Blanca, Karoline Leavitt. El atlántico en una declaración enviada por correo electrónico.) El aspecto más revelador del informe médico del presidente fue la lista de medicamentos que está tomando, que incluye una combinación que equivale a lo que los médicos llaman “terapia intensiva para reducir los lípidos”, un tratamiento generalmente reservado para pacientes que tienen un riesgo significativo de enfermedad cardíaca. En lo que respecta a la salud del presidente, su peso no es más importante que el hecho de que él está en ese régimen de drogas y que parece estar funcionando: su LDL (el colesterol “malo”) ha disminuido dramáticamente en los últimos años.
El ejemplo de Trump muestra que el objetivo principal de los médicos y los pacientes no debería ser cambios en el peso solo, sino los cambios en la salud. Los medicamentos GLP-1 pueden ayudar a un amplio espectro de personas a perder peso, pero sus riesgos probablemente solo están justificados para un subconjunto más pequeño de estadounidenses. Decir si los beneficios para la salud que una persona podría obtener al tomar los medicamentos vale la pena y probablemente la angustia gastrointestinal, los médicos no pueden confiar solo en el peso. El cálculo puede ser vida y muerte; Casi 1,000 muertes al día están vinculadas a enfermedades relacionadas con la dieta en los Estados Unidos. Para salvar vidas y mejorar la salud, los médicos, los investigadores y los políticos deben tener en cuenta el verdadero asesino: no peso o tamaño, sino un tipo de grasa particularmente tóxico.
Cuando los humanos comen demasiadas calorías, especialmente demasiadas de los carbohidratos altamente procesados y rápidamente absorbidos que son tan comunes en la dieta moderna, se acumula alrededor de la cintura, rodeando e invadiendo el hígado, el corazón y el páncreas. Los médicos lo llaman grasa visceral, central o stomach. Es más peligroso para la salud que la grasa que se acumula en lugares como los brazos y los muslos porque filtra los ácidos grasos libres y otras moléculas en el cuerpo, generando inflamación, alterar el metabolismo y causar estragos en nuestros órganos. La grasa visceral está relacionada con la enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, diabetes, 13 tipos de cáncer y probablemente algunas formas de demencia, entre otras enfermedades crónicas importantes. Reduzca la grasa visceral, y estas condiciones se pueden prevenir o incluso, en ciertos casos, tratadas.
La grasa visceral está estrechamente vinculada a dos características de la enfermedad metabólica: altos niveles de insulina y resistencia a la insulina. Los científicos aún no han determinado cuál es el primero, la grasa visceral o la insulina elevada, pero saben que los altos niveles de insulina son parte de un círculo vicioso que promueve el almacenamiento de grasas, la grasa visceral y la enfermedad. A medida que la insulina elevada se ha vuelto dramáticamente más común, en 2018, más del 40 por ciento de los estadounidenses tenían una alta insulina, por lo que también tiene enfermedades crónicas. Seis de cada 10 estadounidenses tienen al menos una enfermedad crónica, y cuatro de cada 10 tienen más.
Las drogas GLP-1 son notablemente efectivo Al reducir la grasa visceral. De hecho, eso puede ser una gran parte de por qué los GLP-1 mejoran la salud metabólica de las personas que las toman. El caso más fuerte para el uso de GLP-1, entonces, es en personas con exceso de grasa visceral que han comenzado a sufrir sus consecuencias. El problema essential para los médicos es cómo identificar a esas personas. El IMC es una mala medida, pero el tamaño de la cintura es un buen predictor de grasa visceral, diabetes tipo 2 y aterosclerosis. Ciertas anormalidades en los patrones de lípidos de sangre pueden indicar el comienzo de la disfunción del órgano.
Y, sin embargo, la métrica primaria por la cual se juzgan y distribuyen los medicamentos contra la obesidad es el peso. Originalmente, la FDA aprobó estos medicamentos para personas con un IMC de 30 o más, o con un IMC de al menos 27 y al menos una enfermedad relacionada con el peso. Pero desde entonces, la agencia ha eliminado en silencio sus referencias al IMC de las etiquetas de los medicamentos, que ahora simplemente afirman que los medicamentos son para pacientes “con obesidad” o aquellos que tienen “sobrepeso en presencia de al menos una condición comórbida relacionada con el peso”. Sin decir explícitamente eso, este cambio reconoce que el IMC no es una buena medida de grasa corporal, ni de la grasa visceral que causa el mayor daño. Sin embargo, la agencia aún requiere que los ensayos clínicos de medicamentos de obesidad usen el IMC como un criterio para inscribir pacientes. Cuando voy a reuniones de obesidad-medicina, muchos de los médicos con los que hablo todavía usan el IMC como directriz.
Durante la última década más o menos, la conciencia ha crecido entre los médicos y los pacientes por igual que el IMC tiene un servicio de utilidad limitado como métrica de salud. No distingue entre músculo y grasa. No explica cómo la grasa tiende a distribuirse de manera diferente en los cuerpos masculinos y femeninos. Estas deficiencias son importantes al considerar lo que un paciente tiene que ganar de un medicamento GLP-1. Las personas de la herencia del sur de Asia, por ejemplo, pueden desarrollar resistencia a la insulina a IMC mucho más bajos que otras poblaciones. Según el Colegio Americano de Cardiología, en términos de resistencia a la insulina, una persona blanca con un IMC de 30 puede ser metabólicamente equivalente a una persona del sur de Asia con un IMC de 23.9. Desafortunadamente, los médicos no tienen formas fáciles y confiables de medir directamente la resistencia a la insulina. El desarrollo de una prueba de diagnóstico contribuiría en gran medida a determinar quién debe ser tratado con medicamentos contra la obesidad.
Estados Unidos todavía está decidiendo cómo abordar exactamente los GLP-1. La administración Trump desechó una propuesta de administración de Biden para cubrir los medicamentos contra la obesidad bajo el beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare, pero no ha descartado la cobertura futura. En el año pasado, la FDA ha ampliado sus pautas de elegibilidad para las drogas y declaró que las drogas ya no están en escasez. Eso significa que las farmacias compuestas ya no pueden producir réplicas de Zepbound de Novo Nordisk y Eli Lilly, lo que reducirá la disponibilidad de opciones más baratas, pero también podría frenar los riesgos asociados con los imitadores. Además, Novo Nordisk y Eli Lilly han introducido recientemente nuevos programas de descuento. Los datos tempranos sugieren que los medicamentos pueden ser útiles para tratar la enfermedad del hígado graso, la insuficiencia cardíaca y posiblemente enfermedades neurodegenerativas, lo que, sospecho, llevará a más personas a llevarlas.
Si los GLP-1 realmente se vuelven más comunes en Estados Unidos, todos los que los realizan deben entender que lo están haciendo sin un last del juego. Los medicamentos GLP-1 fueron aprobados bajo la premisa de que los pacientes permanecerán sobre ellos de por vida, pero hasta ahora, la mayoría de las personas los toman por menos de un año, en gran parte debido a sus efectos secundarios, típicamente de alto costo y falta de cobertura de seguro. Los científicos no tienen buenos datos sobre si y cómo salir de los medicamentos sin recuperar peso, si pueden usarse de manera segura y efectiva de manera intermitente, o cómo ajustar las dosis hacia abajo a largo plazo. La mejor manera de encontrar esas respuestas es que la FDA exija a las compañías farmacéuticas que recopilen los datos. Dejar que las empresas se apagaran asumiendo que las personas van a tomar estas drogas para siempre sería un grave error.
Todas estas preguntas sin respuesta solo se suman a la urgencia de determinar quién es más possible que se beneficie de los GLP-1, y quién sería más seguro o saludable al seguir con los cambios en el estilo de vida y otros medicamentos. Las drogas GLP-1 no son una panacea. Son una herramienta poderosa para ayudar a controlar la disaster de la enfermedad metabólica de Estados Unidos, una que necesitamos para acertar.
